わかりやすい人工呼吸器 基礎の基礎２ （レジデント向け）

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人工呼吸器の設定の仕方

まず、患者の肺が硬いかやわらかいか（肺に問題があるかどうか）を直感で判断し、VCVにするかPCVにするかを決めます。

肺が柔らかそうなとき、または、肺に問題はなさそうなとき（もっと学術的に言えばPIP < 32 cmH₂Oで換気できそうなとき）

VCVを選びます。→ VT を設定します。

そのボリュームで胸郭が適切に動くことを視認します。

通常、自発呼吸をassistするAssistモードにします。VCVベースのAssistモードは、A/C（assist control）、VC assist、VCV、A/CMV、IPPV、CPPVなどと呼ばれます。

経過が良ければ、VCVベースのAssistモードから、VCVベースのSIMVモードへとweaningします。

VCVベースのSIMVモードは古典的なSIMVです。

グラフィック画面では、pPlat（ = 肺胞圧）をみて、気道閉塞の有無を評価しましょう。肺胞圧と気道圧をわけて考えましょう。

肺が硬そうなとき、または、肺に問題がありそうなとき（もっと学術的に言えば換気にPIP > 32 cmH₂Oが必要そうなとき）

PCVを選びます。→ PIPを設定します。

そのプレッシャーで胸郭が適切に動くことを視認します。

通常、自発呼吸をassistするAssistモードにします。PCVベースのAssistモードは、PCV、PC-AC、BiPAP assistなどとよばれます。

経過が良ければ、PCVベースのAssistモードから、PCVベースのSIMVモードへweaingします。

PCVベースのSIMVモードは、いわゆるBiPAPです（自発呼吸と同調しないBIPAPとは異なります。BiPAPは自発呼吸に同調します）。古典的にはPCV＋とも言われます。

グラフィック画面では、Flow-volume curveをみて、気道閉塞の有無を評価しましょう。PCVモードでは吸気圧 ≒ pPlat（ = 肺胞圧）です。

PEEP、pressure supportは、設定できる機種ならば、ほぼほぼ必ず設定するつもりで。

人工呼吸器だけで呼吸不全が改善しなければ、NO試して、JetかHFOも試して、それでもだめなら？

→ ECMO

です。

呼吸状態が改善すればいよいよ抜管ですが、

最近は、SIMVモードにWeaningするのではなく、Assistモードのままサポート条件を緩め、一気にSBTを介して抜管することも。

もっと呼吸管理をきわめたい？

酸素、二酸化炭素の値だけではなく、分時換気量（minute ventilation）を評価できるようになれば一人前です！？

PRVC:　autoflow付きのVCV

APRV:　BiPAPの進化版

MMVV:　SIMVとCPAP、自動切換えモード

サイクルとは？

吸気を終了させる仕組みです。

ある時間で吸気を終了 → Time cycle

ある容量で吸気を終了 → Volume cycle

ある圧で吸気を終了 → Pressure cycle

です。むかしはVCVはVolume cycleで吸気を終了、PCVはPressure cycleで吸気を終了・・・なんて言われていました。ところが今の呼吸器にVolume cycleとかPressure cycleとかありません。

VCVもPCVもTime cycleです。

VCV:  time cycled, constant flow (volume/sec), volume controlled, volume limited, volume guaranteed.  The pressure changes.

PCV:  time cycled, constant pressure, pressure controlled, pressure limited, pressure guaranteed.  The flow (volume/sec) changes.

一定時間ごと（タイムサイクル）に強制的に換気することを調節換気（control）といい、VCVベースの調節換気（control）とPCVベースの調節換気（control）があります。

自発呼吸をトリガーして強制的に換気することを補助換気（assist）といい、VCVベースの補助換気（assist）とPCVベースの補助換気（assist）があります。

調節換気（control）と補助換気（assist）を、どちらも強制換気（MV）とよびます。

通常、調節換気（control）と補助換気（assist）は、両方組み合わせて使います。その組み合わせ方によって、Assistモード（持続的MV：CMV）となったり、SIMVモード（間欠的MV：IMV）になったりします。

AssistモードやSIMVモードのやさしい解説はこちらを参照ください。

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