アメリカの乳がん診療 １ （USMLE対策）

この記事は、乳がんの検診、初期診療について、２００５年現在、アメリカの医学部生が習う内容をQ&A形式でまとめたものです。

当然ですが、内容的には２００５年以前のエビデンスにもとづいていることをご留意ください。

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Q:　32歳の女性、乳頭から血液？のような分泌液がでるという訴えがあります。まず最初にするべき検査は何ですか？

A:　分泌液を顕微鏡で検査します。脂肪があれば乳汁。白血球があれば感染、がん細胞があれば癌、血液であれば管内乳頭腫であるとわかります。

Q:　顕微鏡での検査の結果、分泌液は血液でした。次に何を計画しますか？

A:　分泌物が血液の場合、９０％の確率で良性です。診断は、良性の管内乳頭腫でほぼ間違いないでしょう。しかし、１０％の可能性で乳がんの可能性が残ります。念のため、必ず摘出生検（excisional biopsy）をおこないます。

（注：　実際には、摘出生検とあわせてマンモグラフィーもおこないます。ほかの隠れた場所に乳がんがないかどうかをスクリーニングするためです。このマンモグラフィーは、できれば摘出生検の前にしたほうがいいでしょう。なぜなら摘出生検を先にしてしまうと組織が出血し、マンモグラフィーの所見が難しくなってしまいます）

Q:　摘出生検（excisional biopsy）の結果、管内乳頭腫と診断されました。今後のプランは？

A:　管内乳頭腫は良性で悪性化しません。生検前に施行したマンモグラフィーも陰性なら、経過観察で大丈夫です。

Q:　では、顕微鏡での検査の結果、分泌物は乳汁であったとしましょう。このときあなたは患者さんにどのようなことを確認しますか？

A:
　乳汁分泌では３つのポイントを確認します。１．まず、最近の妊娠出産暦を確認します。１年以内に出産していれば、「生理的乳汁分泌」で心配ありません。２．次に、薬剤使用暦をききます。抗うつ剤、抗精神薬、アルドメット（高血圧の薬）などの薬剤で、抗ドーパミン作用による乳汁分泌がおこることがあります。３．さらに、胸部の創傷治癒（手術、帯状疱疹など）によって乳汁分泌がおこることもあるので、そういう病歴の有無もたしかめます。以上の３点で説明がつかなければ下垂体腫瘍を考えます。

Q:　乳汁分泌を抑えるために使われる治療薬は何ですか？

A:　ブロモクリプチン（ドーパミン刺激剤）です。

Q:　下垂体腫瘍が疑われる場合、何を検査しますか？

A:　プロラクチン測定、TSH測定、頭部MRIです。下垂体腫瘍が１ｃｍ以下のサイズ（microadenoma）であればブロモクリプチンによる薬剤治療をおこない、１ｃｍ以上であれば外科治療を選択します。

Q:　授乳行為が母体に及ぼす影響について説明してください。

A:　授乳行為には乳汁分泌のほかに、避妊の効果があります。授乳は、PIFを抑制し、下垂体を脱抑制することにより、プロラクチンの産生を促し、乳汁分泌を促進させます。また、授乳刺激は、GnRHを抑制し、LH、FSHの分泌が減るため、排卵が抑制されます。実際、「授乳」は母乳保育中のもっとも効果的な避妊法です。

Q:　胸部の創傷（帯状疱疹や手術）の後、乳汁が分泌されることがあるのはなぜですか？

A:　胸部の創傷治癒による刺激が、授乳にかかわる神経を刺激し、乳汁分泌を誘発すると考えられています。

Q:　乳房の自己検診をするとき、月経周期における最適のタイミングは？

A：　次の回へ

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